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["城乡居民社会养老保险参保登记表"]
["所属村(社区）：                            登记日期:"]
["姓  名",null,"性 别",null,"民  族"]
["出生日期",null,null,"联系电话"]
["公民身份号码"]
["户籍所在地址"]
["居住地址    ",{"$nulls":3},"邮编"]
["户籍性质",null,null,"参保时间"]
["个人缴费档次","     □200元    □300元    □400元    □500元    □600元 "]
[null,"     □700元    □800元    □900元    □1000元   □1100元"]
[null,"     □1200元   □1300元   □1400元   □1500元   □1600元"]
[null,"     □1700元   □1800元   □1900元   □2000元   □3000元"]
[null,"     □4000元   □5000元   □         □  "]
[" 特殊参保群体","   □低保户  □重度残疾  □农村计生家庭（二女和独生子女）□其他"]
["参加其他       养老保险状况","企业职工基本   养老保险"," □是  □否",null,"起始     时间"]
[null,"老农保"," □是  □否",null,"起始     时间"]
[null,"其他"," □是  □否",null,"起始     时间"]
["　参保人声明：　",null,null,"　村（居）委会申报意见：　"]
["     以上填写内容正确无误。",{"$nulls":3},"村委会签章"]
["   参保人：    　    年   月   日（签章）",null,null,"   经办人：    　    年   月   日（签章）"]
["　乡（镇）审核意见：",null,null,"  县（区）复核意见："]
[]
["　审核人：　　　　　年　　月　　日（签章）",null,null,"   复核人：　　 　　 年　　月　　日（签章）"]
["   新农保个人缴费实行银行代扣代缴，现暂采用邮储新农保卡（折），参保人员持本人有效身份证，到我市辖区邮储自行开立卡（折）后，到村（社区）参保登记，每年6月30日前将保费足额存入卡（折）。"]
["银行卡户名",null,"银行卡账号"]
["备注"]
["    填表说明：本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村（社区）经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需要提供特殊群体人员相关证明材料原件。银行卡（折）账号由经办机构填写。本表一式二份（不能复写），乡镇事务所、县级社保机构各留存一份。"]